Landelijke Vereniging voor Vitiligo-Patiënten

Wijziging of annulering

U kunt wijzigingen in uw lidmaatschapsgegevens aan ons doorgeven via onderstaand formulier. Vul svp de oude en de gewijzigde nieuwe gegevens in. Indien u uw lidmaatschap wilt annuleren, vink dan het vakje aan.
 
We verzoeken u de ingangsdatum voor de wijziging of annulering te noteren als dd-mm-jjjj (bijv. 15-06-2009).
 
(* = verplicht veld)

email address:
Homepage:
URL:
Comment:

:
*:
*:
*:
*:
*:
:
*:
U hoeft alleen de gewijzigde gegevens in te voeren
:
:
:
:
:
Annulering lidmaatschap:
:
*:
Verificatie*:
9 maal 3  =  Voer het resultaat in a.u.b.