Lid worden voor een kind

Ben je nog geen 18? Of wil je als ouder je kind aanmelden als lid van Vitiligo.nl? Vul dan onderstaand formulier in.

Ik ben/mijn kind is een* JongenMeisje

Naam*

Voornaam*

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Waar woon je (Nederland of België)*

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

E-mail kind*

Naam ouder*

E-mail ouder*

IBAN nummer

Naam rekeninghouder*

Opmerkingen

Vul de code in om het formulier te kunnen verzenden:captcha