JAK-remmers

Spot light! 17 16 Spot light! In ons land neemt het expertisecentrum SNIP (Sectie Nederlands Instituut voor Pigment- stoornissen) in het Amsterdam UMC deel aan het onderzoek naar de werking van JAK- remmers. Negen proefpersonen met vitiligo zijn hier sinds september 2020 bij betrokken, ze zijn tussen de 12 en 26 jaar. Arts-onderzoeker Nicoline Post ziet hen bijna maandelijks en constateert na een half jaar dat sommige deelnemers op bepaalde plekken al repigmenteren. “Dit is een be- moedigende ontwikkeling. Alle deelnemers geven aan dat de studiezalf prettig smeert en minder vet aanvoelt dan andere beschikbare zalven.” Proefpersoon Kris Hollenberg (18) uit Akersloot is één van de proefpersonen. Ze zei direct ‘ja’ toen Post een half jaar geleden vroeg of ze mee wilde doen aan het onderzoek. Mocht straks blijken dat de onderzochte JAK-remmer werkelijk werkt, dan helpt ze niet alleen zichzelf, maar vooral ook andere mensen met vitiligo. Ze vindt het fijn dat er straks mogelijk een nieuw middel beschikbaar is naast de huidige zalven. “Mijn eerste witte plek was een cirkel om een moedervlek. Ik was toen twaalf jaar”, vertelt Kris over de ontwikkeling van haar eigen witte plekken. “Daarna breidde mijn vitiligo afweerreactie, die zich bovendien richt tegen het eigen lichaam. In dit geval ontstaat er juist een ontsteking die de pigmentcellen stukmaakt. Zoekend naar een nieuw geneesmiddel zijn artsen en wetenschappers hoopvol gestemd over de ontwikkeling van zoge- heten JAK-remmers. Dit is een nieuwe klasse van geneesmiddelen. Wereldwijd bestuderen zij sinds een paar jaar hoe dit middel de ziekteactiviteit van auto-im- muunaandoeningen kan afremmen. Bij de behandeling van bijvoorbeeld mensen met kanker en reumatoïde artritis worden JAK-remmers al ingezet. Het nieuwe middel is in staat JAK- eiwitten inactief te maken en heeft ten opzichte van hormoonzalven als groot voordeel dat ze niet álle soorten ontste- kingen remmen. Voordeel is verder dat JAK-remmers heel specifiek werken, op een heel klein gedeelte van het immuun- systeem: hierdoor is dit middel niet zo immuun-onderdrukkend als bijvoorbeeld prednison. Wat JAK-remmers verder interessant maakt: het gaat om zeer kleine moleculen die vrij makkelijk door de intacte huid kunnen dringen – te grote moleculen lukt dit niet. Zeshonderd deelnemers Wat betreft vitiligo wordt momenteel on- derzocht of smeren met de JAK-remmer ruxolitinib op witte plekken weer kan leiden tot repigmentatie. Het gaat om een internationale, gerandomiseerde studie waaraan zeshonderd mensen deelnemen. Vierhonderd proefpersonen hebben het werkelijke medicijn ontvangen, de andere tweehonderd kregen een zalf zonder medicijn erin (placebo). Ook het Amster- dam UMC neemt – met negen mensen – deel aan deze studie (zie kader). Uitgangspunt: de proefpersonen smeren 24 weken lang twee keer per dag een zalf op de vitiligo-plekken. Geen van de deelnemers of artsen weet wie het echte middel of het nepmiddel krijgt. De re- sultaten van de behandeling worden pas na ongeveer 28 weken bekendgemaakt. In die periode vullen de proefpersonen maandelijks de vragenlijsten in over hun ervaren kwaliteit van leven. Ook geven ze aan hoe tevreden ze zijn over de behandeling, over het gebruik en het effect van de zalf en over mogelijke bijwerkingen. In het eerder afgegeven bloed wordt niet alleen gezocht naar signalen die kunnen duiden op bijwer- kingen, maar ook wordt gekeken of er aanwijzingen zijn dat de vitiligo-ontste- king verminderd. In de 24e en 52e week van de studie worden ook foto’s gemaakt van de witte plekken, zodat de ontwikke- ling ervan kan worden gevolgd. Het percentage deelnemers dat meer dan 75 (goed resultaat) tot 90 procent (uitstekend resultaat) repigmentatie in het gelaat bereikt, is de belangrijkste behandeluitkomst van het onderzoek. Een ander belangrijke uitkomst is het aantal deelnemers dat 50 tot 75 procent repigmentatie bereikt op de rest van het lichaam (zie ook kader: gezicht versus rest van het lichaam). Uiteindelijk duurt het onderzoek één jaar en kan, als de deelnemer wil, met nog een jaar worden verlengd. Iedere proefpersoon wordt goed en nauwkeurig gevolgd. Sowieso ontvangt iedere ont- vanger van het nepmiddel na de eerste fase van de studie alsnog de crème met de werkzame stof, voor de resterende 28 weken. Welk middel voorschrijven? Wetenschappers weten nog niet welk middel het beste werkt bij het behandelen van vitiligo. Hiervoor zouden vergelijkende studies nodig zijn. Voor de behandeling van huidziekten als atopisch eczeem en psoriasis staan hormoonzalven en een middel als Protopic officieel geregistreerd als geneesmiddel. Ze worden ook ingezet bij het behandelen van vitiligo, maar in dit geval niét als geregistreerd geneesmiddel, dit noemen we off label . Wat de aandoeningen gemeen hebben, is de chroni- sche ontsteking van de huid. Deze medicijnen dienen om dit te remmen. De komst van JAK-remmers kan hierin verandering brengen, zo is de hoop. De verwachting is dat ze over twee jaar in de Verenigde Staten worden geregi- streerd en wellicht over drie tot vier jaar in Europa verkrijgbaar zijn. Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of JAK-remmers nog beter kunnen werken in combi- natie met UV-lichttherapie. Er bestaan vier families JAK- eiwitten: JAK1, JAK2, JAK3 en tyrosine kinase 2. Afhankelijk van de soort aandoening (dat kan bijvoorbeeld vitiligo zijn, maar ook reuma of kanker) rich- ten wetenschappers en artsen zich op een of meerdere van die eiwitten. Wat betreft vitiligo: mo- menteel wordt de werkzaamheid onderzocht van een geneesmid- del dat JAK-1 en JAK-2-eiwitten kan remmen. Gezicht versus rest van het lichaam In vitiligo-studies wordt het gezicht vaak apart beoordeeld ten opzichte van de rest van het lichaam. Dat komt omdat de repigmen- tatie daar meestal beter is. Keert in het gezicht soms zelfs meer dan 75 procent van het pigment terug, op de rest op het lichaam wordt doorgaans maximaal 50 procent bereikt. Waarschijnlijk dragen verschillende factoren bij aan dit verbeterde herstel. Denk bijvoorbeeld aan de dikte van de huid, de aanwezigheid van haarwortels (follikels), de hoeveelheid pigmentcellen en stam- cellen. Daarnaast wordt het gezicht meer blootgesteld aan zonlicht. Uitzondering zijn de witte plekken op voeten en vingers: die reageren standaard slecht op behandelingen. Deze uitkomst wordt ook verwacht bij de behandeling met JAK-remmers. Na 28 weken horen de deelnemers of zij met een echt of nepmiddel smeerden Nicoline Post Kris: “Ik vermoed dat ikmet de werkende zalf smeer” in snel tempo uit. Gelukkig heb ik hier nooit problemen mee gehad. Destijds probeerde ik wel verschillende behandelingen uit, zoals Protopic en thuisbelichting. Dit was tijdrovend en toen bleek dat het weinig hielp, ben ik er mee gestopt en accepteerde mijn vitiligo. Inmiddels bevinden de plekken zich op mijn ellebogen, knieën, knieholten, rug, borst en nek. De vitiligo is stabiel.” Twee keer per dag Bij de start van het onderzoek werd bloed afgenomen, er werden foto’s gemaakt en Kris vulde vragenlijsten in. Dit werd in een latere fase van de studie herhaald. Sinds septem- ber smeert ze het middel op haar lichaam, twee keer per dag: “Er is niet verteld of ik de werkende zalf heb ontvangen of een nepmid- del. Zelf vermoed ik dat ik de echte zalf heb: op sommige plekken zie ik eilandjes van pigment terugkeren.“ Kris ervaart de zalf als minder vettig dan Protopic. Evenmin vindt ze de deelname aan de studie belastend. “In een dagboekje houd ik bij op welke plekken ik smeer en op welk tijdstip. Dat zijn bij mij de ellebogen en knieën. De grotere plekken op mijn lichaam, onder mijn kleding, smeer ik slechts af en toe in omdat het veel tijd in beslag neemt.” Deze plekken worden daarom ook niet meegeno- men bij de eindbeoordeling of de zalf werkt. JAK- REMMERS