Leef, geniet en durf ..... ook met vitiligo!

Lid worden voor een kind

Ben je nog geen 18? Of wil je als ouder je kind aanmelden als lid van Vitiligo.nl? Vul dan onderstaand formulier in.

Ik ben/mijn kind is een* JongenMeisje

Naam*

Voornaam*

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Waar woon je (Nederland of België)*

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

E-mail kind*

Naam ouder*

E-mail ouder*

IBAN nummer

Naam rekeninghouder*

Opmerkingen

nl_NL