Leef, geniet en durf ..... ook met vitiligo!

Meer informatie

Opzeggen lidmaatschap

Opzeggen lidmaatschap

Voor het opzeggen van je lidmaatschap vragen we je onderstaand formulier in te vullen.

Aanhef* Dhr.Mevr.

Achternaam*

Voornaam

Voorletters*

Geboortedatum

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Waar woont u (Nederland of België)*

Telefoonnummer

E-mail*

Vul de code in om het formulier te kunnen verzenden:captcha

nl_NL
en_US fr_FR de_DE es_ES nl_NL